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Außerberufliches Aktivitätslevel * geringmittelhoch

Raucher * janein

Was machst du für sportliche Aktivitäten? Wie oft pro Woche? *

Beschreibe wo die Beschwerden genau lokalisiert sind *

Wie stark ist der Schmerz, in den letzten 48 Stunden, auf einer Skala von 1-10? *

Welche Symptome treffen zu? (mehrere Antworten möglich) * KribbelnTaubheitsgefühlLähmungserscheinungenSpastikenKeine

Wie lange bestehen die Beschwerden? *

Kam es zu einer massiven Verschlechterung der Beschwerden in den letzten 2 Wochen? * JaNein

Liegt den Beschwerden ein Ereignis bzw. eine Verletzung zugrunde? (Kurze Beschreibung) *

Sind die Schmerzen permanent da (keine 10 Minuten am Tag schmerzfrei)? * JaNein

Sind die Schmerzen auch in Ruhe präsent? JaNein

Leidest du auch Nachts unter Schmerzen? * JaNein

Sind die Beschwerden abhängig von Bewegung und/oder Haltung? * JaNein

Gibt es eine Bewegung, die du gar nicht mehr ausführen kannst, z.B. Stützen, Stehen, Gehen, Aufrichten? Wenn ja, Welche? *

Bestehen Nebenerkrankungen (Diabetes, Bluthochdruck, Rheuma, Krebs etc.)? *

Werden Medikamente eingenommen? Welche? *

Kam es in den letzten Monaten zu einem ungewollten Gewichtsverlust? * JaNein

Fühlst du dich zur Zeit generell krank oder unwohl? * JaNein

Leidest du häufiger an Infekten? (Mehr als 5 Infektionen pro Jahr)? * JaNein

Leidest du unter Schluckstörungen? * JaNein

Hast du erhöhte Temperatur, Fieber oder Schüttelfrost? * JaNein

Leidest du unter nächtlichem Schwitzen? * JaNein

Leidest du unter Kopfschmerzen? Wenn ja, wie häufig? *

Treffen folgende Symptome zu? (mehrere Antworten möglich) * SchwindelÜbelkeitErbrechenKeine

Bist du in ärztlicher/therapeutischer Behandlung? Falls ja, weshalb? *

Wurden bei dir Herzprobleme festgestellt? * JaNein

Hast du bei Phasen körperlicher Anstrengung Brustschmerzen? * JaNein

Hast du über längere Zeit Kortison genommen? Falls ja, wann? *

Hast du Veränderungen bei der Kontrolle von Blase und/oder Darm festgestellt? * JaNein

Gibt es sonst noch etwas was du mir im Zusammenhang mit deinen Beschwerden sagen möchtest?

Was ist dein persönliches Ziel? (z.B.: schnellstmöglich Körperfett reduzieren, langsame Ernährungsumstellung, Muskelaufbau, die Beeinträchtigungen im Alltag durch Schmerzen oder einer Krankheit verringern etc.) *